【摘要】 目的： 探讨儿童青少年手腕部骨龄标准，了解手腕部骨发育的特点及变化趋势，建立新的骨龄图谱。 方法： 对健康儿童青少年拍摄左侧手腕部正位X片，采用TW3法测量手腕部骨龄及百分位表，并与既往标准进行比较。结果：（1）获得新的记分法骨龄标准；（2）新的TW3标准与TW2CH(TW2中国人南方标准)比较，各年龄组R系列骨分值增加，C系列变化不明显；（3）与既往标准比较，7～12岁儿童R系列骨发育提前约0.5岁，C系列提前0.5～1岁，13～18岁青少年变化不明显。结论： R系列受时代影响较大，7～12岁儿童骨发育提前，而13～18岁青少年骨发育变化不明显。
【关键词】 骨； 发育生物学；儿童； 腕骨；X线
［Abstract］Objective: To establish a new bone age standard for children and adolescents by evaluating the skeletal development of the hands and wrists with radiographic atlas. Methods: Normotopia X ray graphs of left hands and wrists of healthy children and adolescents were taken, and the hand wrist bone ages were measured with TW3 methods and percentile rank analysis, and the data were compared with the old standards. Results: （1）A new standard for bone age judgement was established; （2）Compared with TW2CH, the series R bone scores (series R) of different age groups were increased in the new TW3 standard, while the changes of series C bone score (series C) remained unvaried. （3）Compared with our 1990's hospital standard, the skeletal development was advanced about 0.5 years and 0.5～1 years according to series R and C respectively in 7～12 years old children, which didn't alter obviously in adolescents (13～18 years old). Conclusion: （1）Series R are more easily to be affected by the factors from times than series C. （2）Skeletal development has advanced slightly in 7～12 years old children but didn't change obviously in adolescents in the new decade.
［Key words］bones; developmental biology; child; carpal bones; X rays
骨龄是反映儿童青少年骨发育成熟程度的最佳指标，它比年龄更精确地反映人体发育情况，根据骨骼发育的水平和速度评价人体发育程度具有良好的客观性和实用性，能科学地反映儿童青少年的生长发育状况。骨发育受众多因素影响，不同时代的儿童青少年生长发育具有一定差异性，有必要适时对儿童青少年骨发育进行观察和研究。随着TW3法在国际上的推广，用TW3法测定骨龄，有利于与国际接轨和方便交流，减少误差。目前，国内尚未见到应用TW3法对儿童青少年手腕部骨龄进行普查、统计和分析的相关报道。
1 材料与方法
1.1 研究对象
选取2005-2008年贵阳市7～18岁身体健康的儿童青少年720例，男女按7～18岁各分为12组，每组30例。被检者需在生日前后1周内拍片。
1.2 研究方法
1.2.1 X片
拍摄左侧手腕部正位X片。
1.2.2 TW3法[1]测手腕部骨龄
根据TW3测定结果制定新的骨龄标准及百分位表，与TW2中国人南方标准（TW2CH）[2，3]进行比较。根据TW3分值统计选择手腕部骨龄中位片，与焦俊等[4]所得骨龄中位片进行TW3法评分比较。
1.2.3 盲点读片
首先由两名影像科医生对每个样本的手腕骨成熟度评分，再由一名上级医生进行评分，以3者相同得分为样本最终评分。如相互间评分差距较大，3人重新计算评分。
1.3 统计学分析
采用均数和百分位进行统计分析，通过骨发育曲线图观察骨骼发育趋势。
2 结果
2.1 TW3测评
2.1.1 骨发育分及百分位标准
按照TW3法测得的骨发育分及百分位标准，包括R系列和C系列（表1、2），骨发育的百分位标准是根据骨发育分制订的不同骨发育水平。根据被检者的性别、年龄，查出与其骨发育分最接近的百分位数，即是其所处的骨发育水平。百分位越高，提示发育水平亦越高，第50百分位为平均水平，第3百分位以下为过低，第3～25百分位为偏低，第25～75百分位为中等，第75～90百分位为偏高，第97百分位以上为过高。表1 男女各年龄组骨分值的R系列百分位表（略）表2 男女各年龄组骨分值的C系列百分位表（略）
2.1.2 骨发育百分位图
图1～4为骨发育分百分位图。R系列显示，男孩骨发育分值从11～12岁时开始加速，16～17岁达到成熟；女孩从9～10岁开始加速，15～16岁达到成熟。C系列显示，男孩7岁时已经开始加速，15岁左右达到成熟；女孩7岁时亦开始加速，14岁左右达到成熟。
2.2 TW3骨龄标准与TW2CH比较
图5～8为新的TW3标准与TW2CH进行比较所得曲线图， R系列显示，同年龄骨发育分有不同程度的增加，即相同骨发育分对应的年龄变小，提示儿童青少年骨发育提前。C系列两者变化不明显，提示腕骨发育变化较小。
2.3 与焦俊等[4]2004年测评结果比较
R系列显示，7～11岁男孩骨发育提前约0.5岁，11～18岁男孩变化不明显甚至有延迟现象；7～9岁女孩骨发育提前约0.5岁，9～18岁变化不明显。C系列显示，7～12岁男女骨发育均提前0.5～1岁。
3 讨论
儿童青少年的生长发育是一个连续而漫长的过程，按照骨龄判定发育个体的成熟程度可以全面地反映机体生理状态，是儿童青少年生长发育和内分泌疾病诊断和疗效观察的基础指标[5]。随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，在实践中应当选用适合当代儿童生长发育特点的骨龄标准，骨龄标准也应相应调整。
TW系列骨龄记分法是TW1、TW2、TW3的总称。英国人Tanner和Whitehouse等[6]以50年代英国儿童为对象纵向研究而得TW2法，叶义言等[2]以80年代我国长沙地区儿童作为“标准人群”，制订了符合我国南方儿童实际情况的TW2CH；Tanner等[1]以欧洲、北美地区儿童的纵向生长研究资料和X线片为研究对象，重新修改并出版了TW3骨龄评分法。
TW3法是在TW2法基础上进行修改[3]，主要有两方面：（1）R系列骨龄标准重新制订，因为R系列易受时代因素的影响；（2）T系列废除，认为T系列只是R、C系列的综合，本身并无特殊用途。TW3法较为简化，而且突出了R系列的价值。TW3法与TW2法一样，精确度高。TW3法不仅将手、腕部骨分为R、C系列分别测量，而且将每一系列的骨发育分定为1 000，相当于“毫米”级，每一系列的骨龄分辨率定为“0.1岁”。
将骨发育过程量化和标准化是TW2和TW3法的主要目的，通过量化得到的骨发育评分系统是一种生物尺，它是人类共同的，不依附年龄，不因人群、时代而异，它是测量手、腕部骨发育进程的“尺”、以骨发育分( skeletal maturity score , SMS)为单位，测量结果表示为R－SMS和C－SMS，通过标准化得到骨发育分百分位和骨发育分转为骨龄的标准，SMS是测定个体骨发育的原始资料。R系列和C系列具有的生物学意义不同，R系列比C系列更有价值，如预测成年身高用R系列，但不能用C系列[7]。在病理情况下,R系列和C系列对病因的反应不同,生长激素分泌不足和长期肾功能不全病人，C系列发育的延迟程度比R系列更显著[8，9]。因此，依照TW3法，分别建立R－SMS和C－SMS腕骨评价标准更有利于鉴别不同环境因素或体内异常因素对儿童骨发育状况的影响。从统计结果看出，新的TW3骨龄标准R系列骨发育分较TW2CH有不同程度的增加，但C系列两者变化不明显，进一步说明R系列即掌指骨随时代、人群变化而改变，但腕骨变化较小。TW3标准是为欧洲和北美儿童制订的标准，符合当代欧美儿童生长发育的实际情况[10]，不可一成不变用于我国儿童。本研究使用TW3方法制订儿童青少年的骨成熟度评价标准，有利于本地区儿童生长的纵向研究，也有利于国际间儿童生长发育的比较研究与交流。
焦俊等研究测定结果表明，7～12岁儿童骨发育焦俊等研究提前，男女孩均提早约0.5岁，但男性发育仍较女性晚1～2岁。腕骨发育与长骨发育不同，在青春期之前发育非常快，男孩15岁左右、女孩14岁左右，腕骨骨龄的97百分位已经接近成熟，这些说明随着年代演进及社会经济的发展，儿童青少年的生长发育也较早，骨化过程缓慢前移，即每相隔10～20年群体观察可见骨的成熟速度有所提前，故建议骨龄标准使用期限10年为宜。
骨龄测评的方法中，人为地将连续骨发育过程划分为不连续的骨发育等级，造成了骨龄与实际年龄之间的误差，对于儿童青少年，国内外骨龄标准均以（实际年龄±1～2岁）为允许范围[11]。
【参考文献】
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[6]Tanner JM，Whitehouse RH，Mashall WA，et al. Assessment of skeletal maturity and prediction of adult height (TW2 method)[M].London: Academic, 1975:1-106.
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[11]任甫,喻少波.未成年者上肢骨骨化中心大小与年龄关系的初步研究[J].锦州医学院学报,1999(2):45-47.
