专家文章
矮小症临床路径（2010年版）
一、矮小症临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为矮小症（旧称侏儒症）（ICD－10︰E34.3）。
（二）诊断依据。
根据《儿科学》（王卫平主编，高等教育出版社，2004版）、《中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组矮身材儿童诊治指南》（中华儿科杂志，2008年，46:428－430）、
Pediatric Endocinology》（Mark A.Sperling主编，Saunders Elsevier出版社，2007年）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）、《小儿内分泌学》（颜纯、王慕逖主编，人民卫生出版社，2006年）。
身高处于同种族、同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分位数以下，或低于两个标准差者（身高标准参照2005年九省/市儿童体格发育调查数据研究制定的中国2-18岁儿童身高、体重标准差）。
（三）治疗方案的选择。
根据《儿科学》（王卫平主编，高等教育出版社，2004版）、《中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组矮身材儿童诊治指南》（中华儿科杂志，2008年，46:428-430）、《Pediatric Endocinology》（Mark A.Sperling主编，Saunders Elsevier出版社，2007年）等。
1.孤立性生长激素缺乏症药物治疗：生长激素替代治疗。
2.甲状腺素功能减低症：甲状腺素替代疗法。
3.先天性卵巢发育不全症：一般骨龄12岁前生长激素替代治疗，12岁后联合或单独雌、孕激素治疗。
4.联合垂体激素缺乏症：相应缺乏激素替代治疗。
5.其他：对因、对症治疗。
6.辅助治疗：运动、营养治疗。
（四）标准住院日≤3天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10︰E34.3矮小症（旧称侏儒症）疾病编码。
2.没有明确的矮小病因。
3.达到住院标准：符合矮小症诊断标准，并经内分泌专科或儿内科临床医师判断需要住院检查治疗。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）甲状腺功能（T3、T4、TSH、FT3、FT4）、乙肝两对半；
（3）肝肾功能、血脂、电解质、血糖；
（4）骨龄、垂体MRI（怀疑肿瘤时需强化）；
（5）生长激素激发试验（包括精氨酸激发试验、胰岛素激发试验、可乐定激发试验、左旋多巴，必选2项，其中前两项必选一项）。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）皮质醇、促肾上腺激素释放激素、胰岛素样生长因子1（IGF1）、胰岛素样生长因子结合蛋白3（IGFBP3）；
（2）骨密度；
（3）25羟维生素D3；
（4）头颅、胸部、脊柱、骨盆、四肢长骨X光摄片；
（5）血气分析；
（6）性激素：黄体生成素、卵泡刺激素、雌二醇、睾酮、催乳素、绒毛膜促性腺激素；
（7）戈那瑞林激发试验；
（8）绒毛膜促性腺激素试验；
（9）染色体核型分析；
（10）IGF-1生成试验。
（七）生长激素缺乏,GHD替代治疗。
1.诊断生长激素缺乏症者给予生长激素治疗：生长激素粉剂或水剂，国内常用剂量是0.1–0.15U/kg/d，睡前皮下注射。
2.对症治疗药物：根据患者情况选择。
（1）诊断甲状腺功能减低者给予甲状腺激素替代治疗：一般选用优甲乐，剂量根据缺乏的程度而异，从小剂量开始，需晨空腹口服给药，开始用药后2－4周复查激素水平并调整剂量。
（2）诊断肾上腺皮质功能减退者：选用氢化考的松治疗。
（3）其他：根据相应检查结果处理。
（八）出院标准。
1.患者完善相关检查以及病因评估。
2.生长激素激发试验过程顺利，无不良反应。
3.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。
（九）变异及原因分析。
检查发现存在较严重的内科系统性疾病如肾功能不全、先天性心脏病等，需进行积极对症处理，完善相关检查，向家属解释并告知病情、导致住院时间延长，增加住院费用的原因等，并按相应路径或指南进行救治，退出本路径。
二、矮小症临床路径表单
适用对象：第一诊断为矮小症（ICD-10：E34.3）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：≤3天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 （出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史与体格检查 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房与病情评估 □ 初步确定治疗方案 □ 开化验单、完成实验室初步检查 □ 向患者家属初步交代病情 | □ 上级医师查房，确定进一步的检查和治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 进行生长激素激发试验 □ 根据相应的检查结果调整检查方案 □ 激发试验过程中不良反应监测与治疗 □ 完成其他辅助检查 有激发试验不良反应发生患者 □ 每1-2个小时测血压、血糖 □ 建立静脉通道 □ 吸氧、重症监护（必要时） | □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 完成生长激素激发试验 □ 激发试验过程中不良反应监测与治疗 □ 上级医师查房同意其出院 □ 完成出院小结 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 儿内科疾病护理常规 □ 二级护理 □ 普通饮食 □ 健康宣教 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、血脂、电解质、血气分析 □ T3、T4、TSH、FT3、FT4、乙肝两对半 □ 皮质醇、ACTH、IGF-1、IGFBP-3 □ 骨龄、垂体MRI/CT平扫 □ 骨密度 □ 激发试验方案 □ 视病情增加检查项目 | 长期医嘱： □ 儿内科疾病护理常规 □ 二级护理 □ 普通饮食 | 出院医嘱： □ 出院带药 □ 健康宣教：营养和运动 □ 出院宣教：向患儿家属交代出院注意事项，如门诊随访项目，间隔时间，观察项目等 |
主要 护理 工作 | □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 矮小症住院检查流程教育 | □ 执行医嘱 □ 观察病情并及时向医师汇报 □ 发生不良反应病人的特殊处理 | □ 执行医嘱 □ 观察病情并及时向医师汇报 □ 发生不良反应病人的特殊处理 □ 指导患者办理出院手续 |
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1． 2． | □无 □有，原因： 1． 2． | □无 □有，原因： 1． 2． |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
准确测量身高需要注意“四同”：①相同的时间，由于站立或坐起后，人的脊柱的椎间隙会受到压缩，早晚身高会不同，相同的时间测量才有可比性；②相同的测量尺③同一测量者测者，不同的人，尺卡在头部的松紧度会有差别；④孩子相同的站立方法。
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