特纳综合征合并Rathke裂囊肿误诊分析

      

       目前国内外文献均未见Turner 综合征合并Rathke 裂囊肿的报道，现将本院1例Turner 综合征合并Rathke 裂囊肿报告如下。

       临床资料：患者，社会性别女性，15 3/12周岁，中学生。因身材矮小10余年伴青春未发育就诊。患者为第一胎足月头位难产，侧切吸引器助产娩出，出生时有窒息史，出生体重2.8公斤，体长不详。出牙、走路、说话与同龄儿无明显差别，但是自幼身材矮小，读小学始身高为全班最矮，学习成绩中等偏下。2001年因身材矮小在某儿童医院住院，查生长激素兴奋试验结果“正常”，鞍区MRI示Rathke裂囊肿，诊为Rathke裂囊肿出院，未与治疗。近4年每年长高3-100px。因同班女生均有青春发育而患者仍无乳房发育及月经就诊我院。无头痛、恶性呕吐，无视力、视野改变。记忆力可，不怕冷。胃纳可，大便不干，无尿量增多。既往史：自幼易感冒，余无殊。父母非近亲结婚。父亲身高4350px，母亲身高3875px，母亲13岁月经初潮，父亲青春发育不落后（不详）。家族中无类似疾病者。

       体格检查：血压 100/70 mmHg，身高133.0 cm（低于同年龄女童身高第三百分位点），体重28.4 kg，神清，体态匀称。女童貌，无面中线发育异常，颜面5-6粒小黑痣。腭弓稍高，无颈蹼，第4掌骨短。胸廓无明显畸形，双乳I期，无触发溢乳。心肺（－）。腹（－）。阴毛I期，阴蒂不大。

     辅助检查：血常规、肝肾功能电解质正常范围。激素测定：血E2 88.39 pmol/L，FSH 95.4 MIU/ml，LH2 11.0 MIU/ML,T 0.4 nmol/L，24小时尿游离皮质醇、血T3、T4、TSH及PRL正常范围。2001年儿童医院胰岛素低血糖生长激素兴奋试验学生长激素峰值34 ng/ml。外周血染色体核型：45XO。

       影像学检查：骨龄11周岁；B超示子宫1.4X0.9X20px，未探及宫腔线，双侧卵巢未探及，双腹股沟未及异常回声；2001年外院鞍区MRI：垂体显示清晰，两侧形态对称，视交叉位置居中，冠状位见垂体中部有圆形短T1信号，直径4mm，边界清晰，信号均匀，呈囊性改变，详见附图1-4。临床诊断Turner 综合征合并无症状鞍区 Rathke 裂囊肿，开始重组人生长激素治疗，目前正在随访中。

      该患者有身材矮小，第二性征不发育，原发闭经，肘外翻，面部多痣，第四掌骨短，结合染色体核型45XO，诊断Turner 综合征成立。鞍区 Rathke 裂囊肿是一种少见的先天性疾病。临床上易与鞍区垂体腺瘤、囊性颅咽管瘤相混淆。该患者鞍内垂体前叶和后叶之间的圆形囊性占位，呈短T1信号，而且占位无伴钙化变化，边界清晰，为典型Rathke 裂囊肿影像学改变。另一方面，垂体ACTH微腺瘤也可表现为鞍区囊性占位，但是该病往往有库欣综合征的临床表现，如向心性肥胖，紫纹等，该患者无上述表现且24小时尿游离皮质醇正常范围，因此诊断Rathke 裂囊肿成立。Turner 综合征又称女性先天性性腺发育不全或先天性卵巢发育不全综合征。在新生女婴中的发病率约为0.2‰-0.4‰，但在自发流产胚胎中Turner综合征的发生率可高达7.5％，是一种相对常见的染色体病[1]。

       Turner综合征的发病机理是双亲配子形成过程中的不分离，其中约75％的染色体丢失发生在父方，约10％的丢失发生在合子后早期卵裂时。Rathke 裂囊肿起源于垂体前部和后部之间Rathke裂残余 , 该腔隙在大多数人应逐渐被上皮细胞内折所填充 , 但亦有部分人该腔隙持续存在并不断扩大形成 Rathke 囊[2]。这些囊肿常含粘液样物质，囊壁多为柱状或杯状上皮细胞构成[3]。

       以往尸检发现，其发生率2％－26％[2]。但是以往国内外文献均未见Turner 综合征合并Rathke 裂囊肿的报道，可能和以往鞍区MRI未普及有关，因为大多数Rathke 裂囊肿体积较小，CT较难发现。治疗上，Turner 综合征首先应用生长激素治疗改善成人身高，然后再联合应用雌激素替代治疗[4]。

       无症状的Rathke 裂囊肿定期随访复查鞍区MRI即可，如有增大并出现临床症状可能需要外科手术治疗。虽然未见生长激素缺乏的Rathke裂囊肿患者用生长激素治疗后囊肿优增大的临床报道，但是考虑到生长激素有促进细胞增殖的作用[5]，理论上不除外生长激素治疗后囊肿增大的可能，因此在生长激素治疗前应向患者及家人充分解释生长激素治疗可能带来的不良后果，并且在随访过程中应定期复查鞍区MRI及激素水平。

      参考文献

      1.张桂元，伍学焱，特纳综合征及其变异型.见：史轶蘩，主编.协和内分泌和代谢学.北京：科学出版社，1999.875-876

      2.苏长保，Rathke裂囊肿.见：史轶蘩，主编.协和内分泌和代谢学.北京：科学出版社，1999.742

      3. Mukherjee JJ, Islam N, Kaltsas G, et al. Clinical, radiological and pathological features of patients with Rathke's cleft cysts: tumor that may recur. J Clin Endocrinol Metabol 1997;82:2357-2362.

     4. Bertelloni S，Baroncelli GI,Fruzzetti F,etal.Growth and puberty in Turner's syndrome. J Pediatr Endocrinol Metab. 2003;16 Suppl 2:307-15.

     5. Strobl JS, Thomas MJ. Human growth hormone. Pharmacol Rev. 1994;46:1-34